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探究医疗器械采购中的各方博弈
作者:管理员    发布于:2015-08-13 15:21:45    文字:【】【】【

在医疗器械销售员成功的将产品卖进医院后,我们要知道,这不仅仅是销售员一个人的功劳。在他之前,已经有很多人员在很多环节做了很多铺垫,销售员的成功营销是临门的最后一脚。

医疗器械行业的许多操作和运行模式,和医药行业有许多共同点。产品用途都是最终进入医院,为病人服务。在从生产源头到作用于使用者这个过程中,严格的受到国家的监管和政策制约。销售环节依靠经销商的专业服务。

所以,任何一个品牌的产品从厂家进入医院,是多种利益方参与博弈的最终结果。不到最后关头,谁也无法知道谁在这次博弈中占据了多大的胜算。关键是你在这场激烈的争夺战中扮演了什么角色,想要达到什么目标,因势利导,寻找战略同盟,分化瓦解对手,实现最终的胜利。现在我们不妨分析下在药品采购中的现场博弈,这对我们从事医疗器械行业的操作是很有启发的。

由省级卫计部门主持的药品集中采购,并没有完成逻辑意义或商业意义上的采购全过程,只完成了采购的前期工作——招投标。对药品来说,要完成从生产到消费的跳跃,还必须完成两个环节:具体的采购和处方。医疗器械行业内的许多操作和运行模式,和医药行业有许多共同点。产品用途都是最终进入医院,为病人服务。在从生产源头到作用于使用者这个过程中,严格的受到国家的监管和政策制约。销售环节依靠经销商的专业服务。

所以,任何一个品牌的产品从厂家进入医院,是多种利益方参与博弈的最终结果。不到最后关头,谁也无法知道谁在这次博弈中占据了多大的胜算。关键是你在这场激烈的争夺战中扮演了什么角色,想要达到什么目标,因势利导,寻找战略同盟,分化瓦解对手,实现最终的胜利。现在我们不妨分析下在药品采购中的现场博弈,这对我们从事医疗器械行业的操作是很有启发的。

药品集中采购之所以没有完成具体的采购环节,是由于现行招投标制度中并没有设计招采合一,实际的采购分离于招投标之外,这是由招投标制度的设计所决定的;而之所以没有完成具体的处方环节,是由于在现行体制机制下,处方才是达到药品消费的最终环节,没有处方支持,采购终将落空。

在药品从生产到消费的过程中,对应于招标、采购、处方三个环节,存在着省级卫计部门的招标权、医院的采购权、医生的处方权三个权力,这三权完整地反映、控制了药品从生产到消费的整个过程。

本文拟对这三权在实践中的博奕作一分析。在分析三权博弈之前,先定义这三个权和分析两个前置条件。

定义三个权:

一是招标权。政府部门是招标主体。招标权由政府部门委托专门机构实际操作,按照一定的程序,确定若干中标药品、若干中标企业和相应的中标价格。其中除中标价格是明确无误并受法律保护外(其实常被否定,比如二次议价。但那是非法的,另议),中标的药品和企业没有唯一性,招标确定的药品付款期也不明确,中标药品只能被限定而无法被精确遵守。这样的招标权只是为采购权确定了一个采购范围。

二是采购权。医院是采购主体。采购权必须遵循招标权确认的招标结果范围,但有自己很大的活动空间,只要有合适的理由。

三是处方权。医生是处方主体。处方用药根据病人的病情需要开出,一般在医院采购的范围之内。当治病需要和医院采购发生冲突时,一般应以治病需要为主。

分析两个前置条件:

一是在现行招投标制度中,招采没有合一,招标是招标,采购是采购。因为没有在公开招投标之前公布采购量,所以投标企业的报价是盲目的。本来企业只有依照采购量才能确定的投标价,无法遵循量大价低、量小价高的经济规律,并没有科学确定价格的逻辑依据,只是一味地为了中标而竞相降低价格。

这也是很多不合理现象,比如让利不让市、唯低价中标、重价轻质、招标完成后再二次议价产生的根源。特别是医改试点城市正在试点的、在招投标后再量价挂钩进行二次议价的做法,把政府部门主持的药品公开招投标和受法律保护的中标结果视若无物,就是招采分离的后果。同样,也因为没有在公开招投标之前公布采购量,这就为采购权反制招标权留下了很大的空间。

二是根据医学和药学原理,医生处方是选择用药的技术上的最大权威和使用上的最终决策。某人患了某种疾病需要某种药,是医生根据实际情况因人而异、因病而异决定的,这是技术和知识所形成的客观的自然垄断,非人为所能改变。某种意义上说,招标权和采购权所确认的采购目录,一定是集中体现了医生处方权的意愿,因此,一定得把处方列为药品从生产到消费的一个必不可少的环节。

下面看这三权之间一波一波彼此来往制约与反制约的博弈。

第一波制约:以行政关系为主导方式

1、招标权对采购权的制约:政府行政部门的文件规定,对纳入集中采购的药品,必须在招标后中标的药品中采购。

2、采购权对处方权的制约:医院内部的制度规定,对纳入集中采购和医院实际采购的药品,要求医生尽量采用。如采用不多,医院作为医生所在单位,可以对医生施加各种压力。

第二波反制约:以经济诱惑为主导方式

企业是进行经济诱惑的主体。

1、采购权对招标权的反制:以一个名称中标的同类药品,往往有三种或更多。在此范围内,医院可以选某种或不选某种,可以多选某种和少选某种。选择标准除了药品的疗效、质量外,企业的经济因素在这一波会发挥作用。在这一波,由于招采没有合一,招标权确定的是采购范围而不是有采购量为保障的具体采购物,所以,招标权的制约是空虚的、乏力的,是可以有限规避的。

而医药企业在零差率之外的种种物质非物质的公关却是实在的、有力的,是双方默契的。之所以会出现在几个中标药品中选择高价药品而弃用低价药品的怪现象,并不仅仅是有15%的进销差价,而是因为高价药品有经济力量用于公开、半公开和秘密的推销。中标药品一旦失去了采购权的落实,会采购量大降,甚至会完全落空。这是招采分离、中标药品有价无量的现行招投标制度所赋予采购权的自由裁量权。

2.处方权对采购权的反制:对无论是否中标、是否医院采购的药品,医生都有绝对的发言权、建议权甚至决定权。医生只要认为某个病人患某种病需用何药,完全可以否决不用或少用中标药品、医院采购药品,另行嘱咐病人外购。医嘱就是疾病治疗领域里至高无上的法律。而医生作出医嘱除了用药对症之外,企业的经济因素在这里也会发挥作用。采购权一旦失去了处方权的支持,也会完全落空。这是客观的知识技能不对称所决定的。

第三波制约:以管理权力为主导方式

1、招标权对采购权的制约:主持招投标的省级卫计部门,会以上级部门的身份要求医院院长执行招投标的结果,至少大部分执行招投标的结果。并通过干部任免、干部考核、干部奖惩、干部评价和干部行为约束等干部管理权力推动落实。这种招标主体对采购主体的管理权力还会延伸到对医生处方主体的制约,比如国家卫计委的“九不准”也对医生作了规定。

2、采购权对处方权的制约:行使采购权的医院,对医生运用处方权反制采购权,除了执行上级部门的“九不准”等规定延伸管理外,最有效的办法就是使用医院的内部管理权力,建立统方权,对医生运用处方权的经济因素进行取舍、规范和制约。没有统方权的支持,也就切断了处方权的经济利益链,取消了经济因素对处方发挥作用,使处方权自然回归到根据疾病需要尽量在采购目录中处方的正常轨道上来。

在零售药店通过回扣贿赂推动药品销售很难见效,并不是因为药店人员素质比医院高,而是因为统方权在全社会很难建立。所以各级卫生行政部门都制止医院的公开统方。可惜的是很难制止成功,私下的统方依然存在。但统方权也是一柄双刃剑,它在实施采购权制约处方权的同时,也默认了经济因素对处方权发挥作用。

第四波反制约:以措施反制为主导方式

1、采购权对招标权的反制:受制于行政关系和管理权力,医院在总体上当然会认可省级卫计部门的招标结果,但可以具体采取措施削弱招标权作用的发挥。比如降低中标药品的采购量,在中标药品中以回扣等非正式因素为准作选择性采购,对中标药品进行二次议价,对配送企业进行二次遴选(这是现行招投标制度设计中的一大漏洞),以药房托管、药房集中建设为名收取费用等等。这些具体措施以医院个性行为的名义出现,利用行政主管部门的一些漏洞,虽不产生直接对抗,却有效地反制了招标权。

2、处方权对采购权的反制:医生作为医院的员工,当然服从医院的采购权。但是可以在处方中额外增加自己认可的药品,同时也不排除医院采购的药品,只是以增加总的药品处方量来达到双方利益的平衡。这就是大处方和看病贵的一个重要来源。这种体现在一张一张处方中的具体措施,虽与医院也没有直接对抗,却也有效地反制了采购权。

第五波制约:以定量限制为主导方式

对医院、医生的措施反制,省级卫计部门、医院作为一个相对宏观的管理部门,从当前来看,是没有完全有效的办法再行制约的。因为省级卫计部门、医院没有那么多的力量去具体管理医院、医生的个性行为。医院作为一个正常运行的社会主体,医生作为一个掌握知识技能的专业人士,也确有应当受到社会包括上级尊重的自身权利。

卫计部门、医院除了对少数踏了红线、实在过分引起社会巨大反响的事例,可以作为典型来抓,予以制止并处理(或处罚)外,只能笼而统之的宏观管理,作出数量上的规定和限制。所以这一波的制约已经是主体之间而非权力及行为之间的制约,实际上已是强弩之末。

1、省级卫计部门对医院的制约:现在政府有关部门对不同等级医院规定了不同的基药使用比例,保证在不干预医院、医生正常行使自身权力的前提下提升基药使用量,效果明显。下一步省级卫计部门完全可以套用这个办法,规定医院对中标药物的使用比例,这样既不会干扰医院的采购权,又有效地制约了采购权的滥用,在一定程度上保证了招标权的落实。当然这种制约只能限制医院不采购中标药品,而不能限制在中标药品之间的选择性采购。

2、医院对医生的制约:同样道理,医院也可以规定医生使用中标药品(或医院采购药品的)的使用比例,既尊重了医生对症下药的处方权,又制约了处方权对招标权、采购权的反制约。这种制约同样也不能限制医生在中标药品之间作选择性处方。

只要现行医药不分的体制机制不变,三权之间的这种矛与盾孰锐孰坚、制约与反制约性质的博弈将不以人的意志为转移,长期存在下去。药品集中采购的招投标制度也就在这种博弈中生存与发展下去。这是药品招投标制度存在的不合理性的根源所在。五个波的制约与反制约方式可能会逐步调整完善自己,以求得更大的实际效果,甚至还可能会增加第六个波、第七个波,一切取决于三个权的博弈结果和外部环境、政策的变化。

但这种精彩的博弈只是为了三个权力自身的生存与扩张服务的,实际上对社会、对人民无益。要让医药为其最终的工作目标——疾病治疗服务,根本的办法只有一个,那就是全世界绝大多数先进发达国家都采用的医药分开的办法,逐步改变医院在药品终端消费上一家独大的垄断局面。一旦医药分开,这三个权也就失去了存在的基础,更无博弈的必要。

而只要医药不分,三个权之间的博弈和围绕博弈的争论,永远不会平息。所以,一定要按中央早就明确的政事分开、管办分开、医药分开、营利性非营利性分开的四分开原则,来处理当前医药卫生领域里的诸多矛盾。让政府的事回归政府,把市场的事交给市场。

基本做法应当包括:

一是增加政府的财政投入体现医院的公益性,让为大众提供基础医疗服务的医疗机构回归公益,政府出钱养(至少是大比例的补)起来;

二是让为部分社会成员提供特殊医疗服务的医疗机构走向市场,自求供需平衡;

三是让疾病的社会保障和商业保险同步发育,发挥作用,并形成保障保险对医药消费的约束机制;

四是让为医疗需要提供安全有效药品的生产企业回归市场,以药物创新、低价高效来求得生存与发展,彻底摆脱依靠回扣和贿赂开路的不正当竞争;

五是让遍布城乡的药品零售企业逐步承担主要的药品终端消费的供应责任,逐步减少目前医院高达80%的市场份额,使药品回归商品的本性,毕竟特殊的商品也是商品。当然这是另外一个更大的话题,不在本文议论之内了。

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